Ana Maria Serra, PhD
O tema da TC aplicada aos transtornos alimentares (TA’s) é apresentado em seguida ao tema da TC aplicada à dependência química graças a que os modelos cognitivos específicos para ambos os transtornos têm importantes características em comum. As crenças de permissão, que desempenham um papel decisivo na instalação e manutenção da dependência química, também exercem uma forte influência nos processos cognitivos de tomada de decisão dos portadores de TA’s.
Os TA’s referem-se a severas perturbações no comportamento alimentar, que podem levar ao emagrecimento extremo ou à obesidade. Constituem uma manifestação bio-psico-social, em que a genética, o estresse, a baixa auto-estima, a pressão cultural para a forma corporal magra, a exposição a comportamentos disfuncionais de pares relativos à alimentação, as dificuldades nas relações interpessoais, e outros aspectos, se conjugam e resultam na instalação e manutenção desse tipo de transtorno. Aspectos comuns às várias modalidades de TA’s referem-se a dietas rigorosas; pensamentos recorrentes sobre comida, sobre forma e peso corporais; perda de controle sobre a alimentação; medo mórbido de engordar, regras rígidas e, eventualmente, transtornos emocionais (depressão, ansiedade) e orgânicos (distúrbios hidroeletrolíticos, cardiológicos e dentários), estes especialmente associados aos comportamentos purgativos e à desnutrição, que podem ocasionar até a morte do portador. Os TA’s compreendem a anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa (BN) e o transtorno de “binge” (TB), também denominado transtorno de compulsão alimentar. Este último tem sido descrito recentemente na literatura, sendo caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar, durante os quais uma quantidade grande de alimento é consumida em tempo curto, não satisfazendo, porém, os critérios de dieta excessiva e preocupação excessiva com forma e peso corporais, característicos dos diagnósticos de AN e BN. A obesidade, por sua vez, é classificada como um transtorno médico e não como a manifestação principal de um transtorno psicológico, o qual, caso se apresente, requer tratamento psicoterápico, à semelhança dos demais TA’s.
Quanto à incidência, os TA’s afetam cerca de 3% da população no Brasil, cerca de 8 milhões de americanos e aproximadamente 70 milhões de pessoas ao redor do mundo. 90% dos portadores de algum tipo de TA são mulheres entre 12 e 25 anos. Cerca de 30% dos adultos obesos sofrem de transtorno de compulsão alimentar. A ocorrência de TA’s entre homens vem aumentando, afetando hoje cerca de 1% da população masculina nos EUA.
Estimativas de ocorrência de alguma forma de TA’s entre atletas são particularmente preocupantes e indicam uma taxa de incidência que varia entre 15 e 60%. A taxa de mortalidade para portadores de transtornos alimentares é maior do que para qualquer outro transtorno psicológico.
Com relação a comorbidades, além de quadros associados de depressão, ansiedade e dependência química, um terço dos anoréxicos tem transtornos de personalidade evitativa e 40% dos bulímicos têm personalidades borderline. O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) apresenta-se associado a 60% dos casos de AN e a 33% dos casos de BN, e estudos reportam transtornos de personalidade narcisista e evitativo entre os portadores de TA’s.
Modelo cognitivo dos TA’s
Distorções cognitivas refletem uma característica proeminente nos TA’s, sendo consideradas, pela TC, como a característica central dessa forma de psicopatologia. Para a TC, especialmente a AN e a BN são consideradas transtornos cognitivos.
As distorções cognitivas apresentam-se freqüentemente associadas ao perfeccionismo e pensamento dicotômico, que resultam em: foco excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas muito restritivas; idéias radicais de que pequenas transgressões em regras e dietas auto-impostas são interpretadas como graves violações, ou seja, qualquer coisa aquém de “controle perfeito” não tem valor. O modelo cognitivo enfatiza o papel das crenças disfuncionais do paciente sobre si, sobre peso e forma corporais, sobre o papel desses aspectos na determinação do valor pessoal do indivíduo, sobre alimentos, sobre autocontrole e disciplina, sobre expectativas culturais e sociais etc., que resultam em estratégias compensatórias tais como perfeccionismo, rigidez, monitoramento constante e controle excessivo. Conforme dito acima, as crenças de permissão (por exemplo, “estou triste, portanto mereço comer”, “comerei hoje, mas amanhã retomarei uma dieta ainda mais rigorosa”, “portei-me tão bem por uma semana que posso comer o que quiser hoje” etc.) têm um papel fundamental na manutenção dos quadros de TA’s.
O paciente resolve o conflito entre, por exemplo, iniciar ou não um episódio de “binge” através de uma permissão para prosseguir, a qual atua como uma “desculpa” temporária. A permissão resulta de uma avaliação de fatores a favor e contra a decisão de comer compulsivamente, avaliação que enfatiza metas de curto prazo em detrimento de metas de médio e longo prazo, conduzindo a sentimentos posteriores de culpa e fracasso, que exacerbam o afeto negativo e perpetuam o quadro de transtorno. O afeto negativo, freqüentemente associado aos TA’s, e resultante das distorções cognitivas e da ativação das crenças disfuncionais, garante perpetuação do quadro através de dois círculos viciosos. No caso da BN e da TB, o primeiro círculo refere-se à queda de humor, que encoraja o episódio de compulsão alimentar, o qual, por sua vez, favorece cognições que denotam arrependimento, desgosto consigo e medo redobrado de ganhar peso, exacerbando o humor negativo. No segundo círculo vicioso, comportamentos pugativos compensam o “binge” ou episódio de hiperfagia, mas não proporcionam o alívio do afeto negativo; ao contrário, o agravam, resultando na manutenção dos transtornos. No caso da AN, o foco excessivo em forma e peso, bem como a insatisfação continuada decorrente, estão associados também ao afeto negativo como causa e efeito. Porém, no caso da AN, a psicopatologia cognitiva e os efeitos da desnutrição são vistos como realização e não como um problema, o que igualmente perpetua o quadro. Em conseqüência, enquanto que os portadores de BN e TB apresentam-se motivados para a terapia, os portadores de AN não reconhecem sua necessidade de tratamento, resultando em que o foco sobre a promoção da motivação para a terapia torna-se com freqüência a primeira meta terapêutica.
Trataremos, abaixo, de aspectos cognitivos e gerais referentes a cada modalidade dos TA’s. Aspectos gerais e cognitivos da Bulimia Nervosa (BN) BN, dentre os transtornos alimentares, conta com o maior volume de literatura que aponta para a eficácia de TC, inclusive com a proposição em 1993, por Fairburn, do Oxford Manual para seu tratamento. Os sintomas mais característicos da BN incluem: consumir uma quantidade objetivamente excessiva de alimentos em um período de tempo limitado, em forma de episódios periódicos compulsivos, mantidos em segredo; preocupação constante e exagerada com comida, forma e peso; condutas inapropriadas para compensar a ingestão excessiva a fim de evitar o aumento de peso, tais como o uso de laxantes e diuréticos, vômitos auto-induzidos, jejum ou exercícios físicos excessivos; culpa e
vergonha desses comportamentos, que procuram ocultar. Fatores cognitivos e emocionais podem desencadear um episódio de compulsão, tais como:
cognições relacionadas a peso, forma do corpo e alimentos; queda de humor; estressores ambientais, especialmente de ordem interpessoal; ou ainda, fome após um período de restrição alimentar ou dieta excessivamente rigorosa. Contudo, o alívio obtido através da ingestão alimentar é rapidamente substituído por culpa, queda da auto-estima, autocrítica, e o desamparo decorrente da percepção de auto-controle reduzido ou ausente, e depressão.
Magreza e perda de peso são valores idealizados, em cuja busca os pacientes bulímicos se envolvem continuamente. A auto-estima é em grande parte baseada em termos de forma e peso, em muitos casos porque esses aspectos do autoconceito são social e facilmente reforçados e parecem aos portadores mais “controláveis” do que outros aspectos de suas vidas. Os pacientes têm fundamentalmente um autoconceito negativo, que os leva a sentirem-se, sempre, insatisfeitos consigo, o que, por sua vez, incentiva a importância exagerada devotada à aparência e ao peso, o conseqüente uso de estratégias compensatórias para alcançá-los, a culpa e auto-recriminação posterior, que implicam em autoconceito ainda mais negativo, em forma de uma espiral descendente em direção à depressão.
A forma do pensamento do portador de BN é rígida e inflexível, características que se originam a partir de suas tendências perfeccionistas (critérios demasiado altos e não realistas de expectativas, e insatisfação profunda quando falham em alcançálos) e dicotômicas (pensamento extremista ou “tudo ou nada”). Pequenas transgressões a suas rígidas regras alimentares ou à dieta, inevitáveis dado o caráter perfeccionista das mesmas, são vistas como graves, levando a um padrão de alternância entre restrições à alimentação e episódios de comer compulsivamente. Por fim, é comum a associação da BN, especialmente do tipo purgativo, com transtornos de personalidade, especialmente evitativo e borderline.
Aspectos gerais e cognitivos
da Anorexia Nervosa (AN)
A AN é caracterizada pela busca de um peso corporal abaixo do mínimo aceito como normal, considerados idade e altura, e obtido basicamente através da redução do consumo alimentar e de dietas severas. Mas o portador pode também recorrer a métodos purgativos e ao exercício físico excessivo como meio de redução do peso. Envolve ainda um temor mórbido de ganhar peso; perda intensa de peso em um período relativamente curto de tempo; distorções na percepção de forma e tamanho corporais, mas sem atingir o nível de um transtorno dismórfico; sentimento de culpa ou autodepreciação quando come; mudanças de humor, como irritabilidade, tristeza e insônia; e amenorréia.
A mortalidade a longo prazo, superior a 10%, devido especialmente à inanição e desequilíbrios hidroeletrolíticos, é maior do que em qualquer outro quadro de transtorno psicológico.
Certos efeitos psicológicos e fisiológicos da desnutrição observados na AN concorrem para a manutenção do quadro: a preocupação excessiva com pensamentos sobre comida e comer exagera preocupações sobre alimentar-se; a queda do humor intensifica a auto-avaliação negativa e a exacerbação da dependência da forma e do peso para a manutenção, mesmo falsa, de uma auto-imagem positiva; o isolamento social eleva a preocupação consigo e intensifica o foco em peso e forma.
Alguns indivíduos acham que têm um excesso de peso global. Outros percebem que estão magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de seu corpo, particularmente abdômen, nádegas e coxas, estarem “muito gordas”. O ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole. Eles tipicamente negam as sérias implicações de seu estado de desnutrição e não se percebem como tendo um problema. Ao contrário, percebem sua perda de peso como uma conquista e uma demonstração de intensa autodisciplina. Devido a esse aspecto, é comum que o portador de AN se apresente resistente a receber tratamento. Quando busca tratamento espontaneamente, isto geralmente ocorre em razão do sofrimento subjetivo acerca das seqüelas somáticas e psicológicas da inanição, e não propriamente de uma queixa referente à perda de peso.
O tratamento basicamente consiste em: buscar a flexibilidade nos hábitos de alimentação e nas idéias sobre seu corpo, e desafiar os critérios do portador a respeito de peso e forma corporais; focalizar o autoconceito negativo, na intenção de elevar a auto-estima do paciente; abordar as crenças disfuncionais sobre padrões culturais de beleza, suas próprias medidas, muitas vezes super-estimadas, e a importância da saúde; e, finalmente, desenvolver habilidades de resolução de problemas, com relação à dieta rigorosa, isolamento social, problemas interpessoais, uso de substâncias psicoativas etc.
Aspectos gerais e cognitivos do Trastorno de Binge (TB) ou de Compulsão Alimentar O TB resulta do emprego de uma dieta em que os pacientes restringem a alimentação de forma estereotipada e inflexível, o que resulta em uma pressão fisiológica contínua para comer. Caracteriza-se por episódios recorrentes de orgias alimentares, também chamadas de “hiperfagias” ou “binge”, porém sem a presença dos comportamentos de controle exagerado de peso que caracterizam a AN e a BN, tais como comportamentos purgativos, exercício físico excessivo e dietas excessivamente restritivas. Além disso, e ao contrário dos quadros de AN e BN, não se observa a ênfase excessiva em forma e peso corporais. Quando os portadores de TB se mostram preocupados com forma e peso corporais, sendo que muitos entre eles estão significantemente acima do peso, essa preocupação geralmente não tem a mesma intensidade e grave significado pessoal dos portadores de AN e BN.
Além disso, ao contrário de portadores dos demais TA’s, os hábitos alimentares dos pacientes com TB são relativamente normais, exceto pelos episódios de “binge”, os quais parecem estar associados a humor depressivo ou ansioso, e a distorções cognitivas que refletem perfeccionismo, rigidez e pensamento dicotômico. As crenças de permissão também desempenham um papel importante na manutenção do quadro de TB, ao concorrer para os episódios de “binge”. Durante esses episódios, três dos seguintes indicadores devem estar presentes:
comer muito mais rápido do que o normal; comer até se sentir desconfortavelmente farto; comer grandes quantidades, mesmo sem fome; comer em segredo e com vergonha da quantidade; e sentir-se culpado ou deprimido após o episódio.
Implicações para Tratamento
O tratamento cognitivo compreende basicamente três estágios: Primeiro, apresentação do modelo cognitivo, automonitoramento de hábitos alimentares, aplicação de técnicas comportamentais para o estabelecimento de hábitos alimentares regulares, bem como a psicoeducação do paciente sobre seu transtorno e sobre o modelo. Segundo, uma vez obtida a instituição de hábitos alimentares saudáveis, associada à redução na dieta, nessa fase enfatiza-se também a intervenção sobre distorções cognitivas, crenças disfuncionais, atitudes e valores autodepreciativos. Os focos das intervenções cognitivas mais freqüentes são o autoconceito negativo, as crenças de permissão, as crenças disfuncionais relativas a incapacidade e inadequação, as estratégias compensatórias, especialmente refletindo rigidez, perfeccionismo e busca permanente de controle, bem como os comportamentos compensatórios. As relações interpessoais também demandarão intervenção cognitiva e abordagem de resolução de problemas. No terceiro estágio, promove-se a manutenção das mudanças e plano de acompanhamento, visando o gerenciamento de indicações de recaídas e sua prevenção. Note-se que, no caso particular da AN, a motivação para a terapia necessitará ser abordada antes dos demais objetivos terapêuticos.
Estudos indicam um impacto importante da TC sobre os TA’s, o qual se mantém através do tempo. Especialmente no caso da BN, a TC mostra um impacto positivo sobre todos os aspectos de sua psicopatologia. Finalmente, estudos sugerem a superioridade da TC quando comparada a outros tipos de tratamento, psicoterápicos e farmacoterápicos.
